Régimes M0 : Notions transverses [note de cours]

S1 : Méthodes d’appréciations de l’état nutritionnel

La mesure de poids :

L’évaluation nutritionnelle repose avant tout sur la surveillance régulière du poids corporel

La mesure de la taille :

À l’aide d’une toise. Lorsque la station debout est difficile voire impossible, formule de Chumlea. Cette formule tient compte de la distance talon-genou
Homme : taille (cm) = 64,19 – 0.04 x âge (année) + 2.03 x hauteur talon-genou (cm)
Femme : taille (cm) = 84.88 – 0.24 x âge (année) + 1.83 x hauteur talon-genou (cm)
La mesure s’effectue entre la base du pied jusqu’au niveau des condyles avec le genou plié à 90°

Les indices globaux :

IMC : IMC (kg/m²) = poids / taille² ; L’OMS a établi une classification de l’IMC.

Indice de Lorentz : Plus ancien mais encore utilisé, également appelé poids souhaitable ; PS = (taille -100) – ((taille -150)/N) ; N constante. N =2.5 femme et N =4 homme. ; Admis que le poids souhaitable corresponds à ±10% ce qui correspond bien aux IMC de références.

Méthode d’appréciation du rapport de masse maigre/masse grasse

L’anthropométrie : Mesure des plis cutanés et des circonférences réalisable au lit du malade. Elle complète voire remplace les mesures de tailles et de poids. Exécutés à l’aide d’une pince de Harpenden. ; Périmètre brachial est un indicateur de masse maigre (mesure au bras gauche à mi distance de la pointe du coup et de la pointe de l’omoplate)

L’impédancemétrie : bioélectrique ou biphotonique

La mesure du tour de taille : Seuil IDF (International Diabetes Federation) parle d’adiposité abdominale pour des valeurs de taille respectivement supérieur à 80cm pour la femme et 94cm pour l’homme. ; le seuil NCEP (National Cholesterol Éducation/Program) est de 88cm femme et 102cm homme. Au delà de ces seuil, considéré comme risque cardiovasculaire et insulino-résistant.

Méthode d’appréciation de la masse protéique

Deux compartiments à étudier : musculaire (via la mesure de la créatinine urinaire) ; plasmatique (protidémie, albuminémie, pré-albuminémie) ; mesures à mettre en corrélation avec l’estimation des dépenses énergétiques, reflet fidèle de l’état nutritionnel. Mesure se fait par calorimétrie directe ou indirecte.

Détermination du besoin énergétique (BE)

Pour les malades, elle est estimée à parte de la dépense énergétique de repos (DER ou MB) et d’un facteur de correction lié à l’état d’agression.

BE = DER x NAP x facteur d’agression

Dépense énergétique de repos (DER) : s’agit du MB. Utilisation de la formule de Black et Al :

Homme : MB = 1.083 x P⁰⁴⁸ x T⁰⁵ x A⁻⁰¹³ ; Femme : MB = 0.963 x P⁰⁴⁸ x T⁰⁵ x A⁻⁰¹³ ; P(kg), T (m), A(années), MB(MJ).
Pour les enfants et adolescents, équations de Harris et Benedict : Garçon : MB = 69,4P + 322.2T + 2392 ; Fille : MB = 30.9P + 2016,6T + 907 ; P(kg),T(m),MB(kJ).

Niveau d’activité physique (NAP)

Alité : 1.1 ; hospitalisé non alité : 1.2 ; ambulatoire, activité modérée : 1.4 ; NAP médian pop fr 2016 par ANSES 1.63.

Facteur d’agression :
Certaines pathologies nécessitent d’augmenter les apports énergétiques quotidiens.

S2. Alimentation et restriction sodée

Rôle du sodium : principale cation extracellulaire. Plusieurs rôle indispensables dans l’organisme :

• régulation de la pression osmotique
• équilibre acide-basique
• maintien du ph sanguin

Il intervient dans la conduction de l’influx nerveux et dans le transport à travers les membranes intestinales de certaines nutriments (glucose).
Pertes variables (sudation, fèces) et sont augmentées en cas de forte chaleurs, en fonction de l’activité physique et selon le transit (diarrhées). Les urines complètes les pertes car c’est au niveau du rein que s’équilibre le bilan. Le sodium y est réabsorbé pour maintenir la natrémie.
Évaluation besoins difficile car les pertes seront en rapport avec les apports tant que rein fonctionnel.
Rappel 1g de NaCl apporte 400mg de Na⁺.
En France, la consommation moyenne de sel est de 9g/jour pour les hommes et de 7g/jour pour les femmes d’après la dernière étude de l’INCA3 réalisée en 2014-2015. Cette consommation est en progression depuis l’étude INCA2 (2006-2007) qui était de 7.6g/jour et 5.8g/jour. INCA2 a servi de base pour le programme PNNS. Pour les enfants de 0 à 10ans estimée à 4.4g et de 11 à 17 ans à 6.5g.
À ces apports s’ajoute 1 à 2g/j de sel dit de table ou de cuisine.
Le PNNS4 propose, au regard des habitudes de consommation des études INCA 2 et 3, un objectif de non augmentation des apports sodés par rapport à la population. L’apport moyen sodé (hors sel d’ajout de l’étude INCA2 devant la référence des apports.
Il s’agit d’une première étape pour arriver à terme à l’objectif fixé par l’OMS qui recommande un apport de maximum 5g/j (Source ANSES).

Les différentes restrictions sodés

Alimentation hyposodée à large standard : Restriction sodée la plus utilisée notamment pour les maladies cardiovasculaires, cirrhose ainsi qu’un cas de corticothérapie mineure. L’apport en sodium sera compris entre 1200 et 2400mg/j (3 à 6g de sel) . En pratique, suppression des aliments riches en sodium comme le sel de cuisson, de table, charcuteries, biscuits apéritifs, eaux gazeuses type Vichy®… Et de limiter les aliments un peu moins riche comme le pain, fromage…
Le première recommandation est de supprimé la salière de la table. (Voir tableau module 0 S2)
Équivalences sodées : Le régime contrôlé en sodium est un régime anorexigène. Afin d’éviter la lassitude, le diététicien va pouvoir proposer aux patients de consommer certains aliments salés à condition de les inclure dans la ration et de proposer des équivalences.
1g se sol apporte 400mg de sodium tout comme :
.60g de pain ; 1 tranche de jambon cuit (50g) ; 60g de crevettes cuites ; 20g de jambon cru ; 1 croissant ; 75g de choucroute ; 150g gruyère (5 portions de 30g).

Alimentation hyposodée stricte : L’apport en sodium (Na⁺) sera inférieur à 600mg/j, soit <1,5g de sel/jour. Il est proposé en cas de cirrohse compliqué, d’OAP, diverses pathologies rénales, corticothérapie importante. Régime généralement hospitalier car très difficile à suivre à domicile (Exemple en vidéo)
Attention, lorsque la restriction est sévère et prolongée, elle peut conduire à la déshydratation, l’innapétence, l’hypotension, la faiblesse musculaire. Ce type d’alimentation doit être de très courte durée et surtout sous surveillance médicale (Exemple en vidéo)

S3.  Alimentation contrôlée en fibres

Selon les pathologies, l’alimentation en fibres devra être plus ou moins riche de façon à réguler le transit intestinal, soulager les douleurs intestinales du patient ou ne pas aggraver certaines pathologies intestinales. L’ANSES recommande un minimum de 30g/j après son actualisation de 2016. Il existe deux types de fibres alimentaires :

Celles d’origines végétales et sont présentes dans les parois des cellules végétales. On distingue les fibres insolubles dans l’eau comme la cellulose, la lignine et l’hémicellulose qui sont en général incomplètement fermentescible. On les retrouve en partie dans les selles. Et les fibres solubles qui forment avec l’eau, des gels ou des solutions plus ou moins visqueuses. Elles sont majoritairement dégradées dans le côlon. Il y a l’hémicellulose S, la pectine, les gommes (guar, caroube, les mucilages, les alginates et les carraghénates.

Les différentes fibres :

• Cellulose : la plus répandue, abondante dans les fruits et les légumes. Elle est dégradable partiellement par la flore colique. Sa structure aussure aux fibres une grande insolubilité à l’eau et une grande résistance aux sucs digestifs. Elle a le pouvoir de se gonfler avec l’eau
• Hémicelluloses (les) : se trouvent dans les plantent jeunes. Elles sont de natures polysaccharidiques et proviennent de sucres très variés comme le xylose, le mannose, l’arabinos. Elles prennent le nom de xylane, mannane, galactane, glucane… Fortes affinités avec l’eau (60 à 85% sont dégradées dans le côlon)
• Pectines (les) : Polysaccharides formés d’acide galacturonique et de ramification. Elles font parties des parois des cellules végétales et sont abondantes dans les fruits à pépins et les baies. Pouvoir hydrophile important qui les transforme en gel visqueux. Ce gel se répartit en couche mince sur l’épithélium intestinal et ralentit l’absorption de certains nutriments contenues dans le bol alimentaire. Elles sont complétement dégradées dans le côlon.
• Lignine : liée à la cellulose dans les parois des végétaux. Abondante dans la partie dure des végétaux et les végétaux âgés. Peu hydrophile et agressive pour la muqueuse intestinale.
• Gommes, mucilaes, alginates, guar… : sont différents fibres utilisées par l’industrie agroalimentaire.

Fibres d’origines animales : essentiellement présentes dans les viandes de deuxième et troisième catégories. S’agit du collagène, kératine, élastine. Elles sont indigestibles.

 

Les autres constituants alimentaires influençant le transit :

• Le lactose : De par sa transformation partielle en acide lactique favorisant ainsi le développement d’une flore colique acidophile, le lactose a une action péristaltogène qui accélère le transite.
• L’amidon résistant : Difficile à hydrolyser au niveau de l’intestin grêle. Ainsi il ferment dans le colon et se comporte comme les fibres insolubles. On le retrouve dans l’amidon cru (banane verte, pomme de terre crues, farine de maïs à teneur élevée en amylose…); l’amidon trouvé dans les aliments qui sont revêtus d’une coque riche en fibres (haricots secs, lentilles…) ; L’amidon « rétrogradé », c-a-d formé lorsque les aliments riches en amidons sont cuits puis refroidis(pomme de terre, pâtes en salade)
• Les fructo-oligosaccharides (FOS) : également appelés bifido-fibres et sont composés d’une molécule de saccharose associée à une ou plusieurs molécules de fructose. Leur structure particulière les rend peu digestibles dans l’intestin grêle ; on les retrouve ainsi dans le côlon où ils sont utilisés comme substrat par les bactéries de la flore colique, les bifidobactéries.
• Raffinose, stachyose et verbascose :Ce sont des tri, tétra et pentaholosides métabolisés par la flore colique et provoquant la formation de méthane et de dioxyde de carbone dans le côlon, responsables de flatulences. Étant donné la grande solubilité de ces glucides, un blanchiment des légumes après trempage permettrait de limiter ces troubles. Nous retrouvons ces substances notamment dans les champignons, les crosnes du Japon, les salsifis.

Alimentation pauvre en résidus « stricte »

Alimentation entrainant le moins de déchets digestifs possible, c’est à dire que les aliments ingérés sont totalement hydrolysés ou absorbés. Les selles sont donc très limités. Le but est de limiter le péristaltisme de l’intestin.Indiqué de façon transitoire en préparation à un examen (coloscopie, chirurgie intestinale, réalimentation post-opératoire lors de pathologies digestives)

Alimentation pauvre en résidus « large »

Fait suite à l’alimentation précédente. Le principe reste le même.

Alimentation pauvre en fibres

Fait généralement suite à l’alimentation précédente. Les modes de cuisson de type grillé à l’eau, rôti, papillote, au four, sont à privilégier. Les matières grasses seront à ajouter crue de façon à limiter leur effet cholagogue.

Alimentation de type confort digestif : « normal léger »

Alimentation intermédiaire entre la précédente et la normale.

 

S4. Alimentation riche en fibres

Bénéfices des fibres dans les pathologies :

• Fonction intestinale : fibres insolubles (lignine) augmentent le poids des selles et ramollissent le bol fécal (à condition d’être suffisamment hydratées). Accélère le transit intestinal. Réduit le risque de constipation et prévient les maladies diverticulaires du côlon.
• La glycémie : fibres insolubles gênent l’accès des enzymes aux nutriments (barrière physique ce qui ralentit l’absorption intestinale du glucose. Les fibres solubles (pectine) diminuent la réponse glycémique et insulinique postprandiale
• Satiété : fibres conduisent à une réduction de la prise calorique et retarde la sensation de faim. Effet rassasiant grâce à leur volume et apportent très peu de calories supplémentaires.
• Cycle de l’azote : Le côlon possède une microflore importante qui peut hydroliser certains polysaccharides et va produire des acides gras volatils. Ces fermentations ont un effet sur le cycle de l’azote. Les fibres fermentescibles augmentent l’excrétion d’azote au niveau du côlon et diminuent son excrétion au niveau des reins.
• Métabolisme du cholestérol et des sels biliaires : certaines fibres absorbent les acides biliaires et le cholestérol et entrainent leur élimination fécale. Amélioration du profil lipidique avec diminution du cholestérol LDL (prévention maladies coronariennes)