Les maladies cardiovasculaires [en cours]

Publié le 10 avril 202221 avril 2022 par Erwan

Le choix et l’échec de la médecine contemporaine

L’efficacité de l’angioplastie avec pose de stent

Des statistiques sont apparues suite aux conférences de cardiologies qui attirent une grande majorité de cardiologues en un seul lieu. Les statistiques concernent le taux de mortalité durant ses conférences. À leur grande surprise, ils ont constaté une baisse de mortalité chez les personnes en insuffisance cardiaque ou en arrêt cardiaque lors des conférences nationales de cardiologie (table 3-4) (1). Le taux de mortalité plus faible quand les cardiologues sont absents. Cela peut s’expliquer par l’intensité des soins qui peuvent être de moindre intensité, suggérant que les inconvénients de ces soins peuvent l’emporter sur les avantages (2). Leurs résultats font écho à des résultats paradoxales, documentées lors d’une grève des médecin israéliens durant laquelle les taux de mortalité ont chuté de façon spectaculaire. Il ne s’agissait ici pas que d’une seule grève (1-3). Cela a été examiné à plusieurs reprises, et dans tous les cas signalés, la mortalité à diminué ou est restée la même. Dans quatre des sept cas, la mortalité a diminué suite à la grève, et dans trois cas, il n’y a pas eu de changement significatif (3-4). Le fait est que de nombreuses pratiques médicales actuelles se sont avérées n’offrir aucun avantage et, apportent des inconvénients potentiels (5). Même les médecins estiment qu’environ un cinquième (20,6%) des soins médicaux est inutile (6). Aux États-Unis, un sommet national a été organisé par la commission commune qui accrédite les hôpitaux et l’Association Médicale Américaine pour identifier les excès, c’est à dire les traitements qui n’apportent aucun voire peu de bénéfice, révélant potentiellement les patients au risque de subir un préjudice pour rien. Cinq pratiques ont été dénoncés, dont celle qui nous intéresse, qui est l’intervention coronarienne percutanée élective, c’est à dire, l’angioplastie et les stents (7). Il y a des médicaments qui peuvent aider et des traitements plus invasifs comme la chirurgie à cœur ouvert pour tenter de contourner le blocage ou l’intervention coronarienne percutanée. Les médecins insèrent alors de petits ballons ou des tunnels métalliques appelés stents dans les gros vaisseaux sanguins, généralement dans l’aine, et les enfilent jusqu’au cœur. Vous pouvez ainsi pénétrer à l’intérieur des vaisseaux bloqués, et essayer de les ouvrir et de les maintenir ouverts (8). Lors d’une crise cardiaque, cela peut sauver la personne. Mais des milliers de procédures sont exécutés pour des angine stable, c’est à dire non urgente (9). Ce qui peut soulager les symptômes mais ne réduit pas réellement le risque d’avoir ou de mourir d’une crise cardiaque à l’avenir (8). Les stents ne sont ici que pour la douleur et non se protéger. Mais ils se pourraient même qu’ils n’arrivent pas à accomplir cette tâche. Comme le met en évidence un essai contrôlé aléatoire en double aveugle. Ici, il s’agit pour un groupe de personne d’avoir une chirurgie fictive où ils coupent tout le monde et insèrent le cathéter et, au dernier moment posent ou ne posent pas le vrai stent au hasard. Ceux ayant subi la fausse opération ont fait aussi bien que ceux qui ont subi l’opération normale (10). En dehors des cas d’urgence, les stents ne présenteraient aucun avantage ? La question est de savoir s’ils ne servent pas à prévenir les crises cardiaques, de permettre de vivre plus longtemps ou de soulager les symptômes (11). Ce qui n’est pas le cas d’après l’étude ORBITA.

Pourquoi les stents sont inefficaces

L’angioplastie consiste à insérer un minuscule ballon dans une artère coronaire alimentant le cœur pour l’ouvrir un peu plus afin de faciliter la circulation sanguine. Son efficacité n’a pas été testé dans un essai aléatoire et contrôlé avant 1992. Et, l’étude a démontré que les angioplasties ont échoués dans la prévention des crises cardiaques et n’a pas non plus démontrée d’avantage en termes de survie. Mais l’étude n’a duré que six mois avec des personnes souffrant de maladies mineures et donc qui n’étaient peut-être pas suffisamment malade pour bénéficier réellement des avantages liés à l’angioplastie (12). S’ensuivit l’étude MASS qui a fait des essais en inscrivant des personnes ayant de graves blocages (seulement 200 personnes) en haut de leurs artères avec un suivi sur plusieurs années. Là encore, il n’y a eu aucune différence sur la mortalité ou la prévention des crises cardiaques (13). Vient ensuite l’étude RITA-2, qui a randomisé plus d’un millier de patients, et ils ont effectivement vu une nette différence dans le risque de décès et de crise cardiaque futures, mais c’était avec un résultat surprenant. Le groupe ayant subi une angioplastie présentait un risque deux fois plus élevé que celui des personnes ayant renoncé à la chirurgie (fig. 2)(14).

Puis naquit les stents, au lieu de simplement gonfler l’artère, on y insère de façon permanente un stent, un tube en maille de métal pour maintenir l’artère ouverte. Cette évolution amène à l’étude MASS-II et, il n’y a toujours aucun avantage que ça soit sur un an (15) ou même dix ans plus tard (16). Le « Courage Trial » a fait sensation en randomisant des milliers de patients, mais là encore, aucun avantage avec la pose de stents (17). Il s’agissait ici des premières versions des stents métalliques nus, et non des stents à élution de médicaments qui les libèrent lentement. Et reste à voir les avantages pour les diabétiques (18), les personnes ayant une maladie grave (19), celles avec les artères bloquées à 100% plusieurs jours après une crise cardiaque (20) ? Une méta-analyse de 5 essais avec plus de 5000 patients n’a constaté aucune baisse de la mortalité, de crises cardiaques ou de douleurs d’angine (21). Une autre avec cette fois-ci dix essais avec plus de 6000 patients, et toujours le même résultat, c’est à dire aucun avantage pour la survie, les crises cardiaques ou la douleur (22). Et maintenant, sur une douzaine d’essais majeurs, il n’y a toujours rien, aucun avantage de l’angioplastie et des stents (fig.2). De plus, de multiples analyses n’ont pas pu identifier un seul sous-ensemble à haut risque avec une maladie stable qui en tire un bénéfice (Table) (23)

Si ça ne fonctionne pas, c’est parce que la majorité des crises cardiaques sont causées par des rétrécissements inférieurs à 70% ; ainsi, les plaques dans les artères qui tuent ont tendance à ne pas être celles qui limitent la circulation sanguine qui sont le plus susceptible d’être mortel (Central illustration). Car de nombreuses crises cardiaques sont dues aux plaques non obstructives qui ne coupent même pas la circulation sanguine à 50% (Fig.1 C) (24). Il y a cette fausse idée sur l’artère bouchée qui a été difficile à contrer ; imaginant que les plaques de cholestérol empiètent lentement, sur la circulation sanguine finissant par la couper complètement déclenchant une crise cardiaque. En réalité, la coronaropathie est une maladie inflammatoire dans laquelle le cholestérol du sang qui se dépose sur les parois des artères provoque une réaction inflammatoire, comme un bouton. Lorsque ces boutons éclatent, ils font coaguler le sang dans les artères à cet endroit. Avant la rupture, les plaques ne limitent pas la circulation et sont invisibles à l’angiographie et aux tests d’effort. Elles ne se prêtent donc pas à l’angioplastie et aux stents. Les vieilles plaques sont comme de vieux boutons cicatrisés (25). Les blocages les plus serrés sont fait de tissus cicatriciels fibreux dense et calcifié. Elles peuvent toujours se rompre et tuer, mais il y a plus de petites lésions qui se développent et qui sont cachés à la vue (fig. 14). Sur plus de 50 ans, après avoir examiné près de 2000 corps, il a appris que l’athérosclérose est une maladie systémique (26). Chez les patients ayant une maladie coronarienne mortelle, la quantité de plaque est énorme. Les plaques sont continues. Ainsi, la maladie coronarienne isolée est un mythe. La plaque est dans tous (27). Les longueurs des 4 principales artères coronaires qui alimentent le cœur (l’artère coronaire droite, la gauche, le circonflexe et la descendante antérieure gauche), font en tout environ 28 cm d’artères coronaires qui, pour l’examen, peuvent être coupées en 50 tranches d’environ 6mm. On peut le voir en figure 6, avec des plaques tout le long des artères coronaires. Si l’on regarde plus d’un millier de ces tranches provenant de dizaines de patients qui sont morts d’une crise cardiaque, pas un seul segment n’était dépourvu de plaque (fig.2) (26). Il est donc logique que la pose d’un stent sur une zone ouverte n’a aucun impact sur les crises cardiaques ou la mort.

Le risque des stents

Nous savons que lors d’une maladie cardiovasculaire stable que la poste d’endoprothèses et angioplastie pour de tels patients est inutile et ne préviennent pas les crises cardiaques, n’offrent même pas un soulagement à long terme de l’angine de poitrine et n’augmentent pas la survie.

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