Régimes M1 : Adaptation de l’alimentation aux pathologies de la nutrition [notes de cours]

S1. Prise en charge diététique de la surcharge pondérale (surpoids et obésité)

Le surpoids et l’obésité sont définis comme « une accumulation anormale ou excessive de graisse qui présente un risque pour la santé » (OMS)

Classification de l’OMS :Valeur de référence : IMC

Classification OMS	IMC	Risque de morbidité
Valeurs de référence	18,5 à 24,9	Moyen
Surpoids	25 à 29,9	Légèrement augmenté
Obésité de type I (modéré)	30 à 34,9	Modérément augmenté
Obésité de type II (sévère)	35 à 39,9	Fortement augmenté
Obésité de type III (morbide)	>40	Très fortement augmenté

Deux topographies d’obésité qui n’ont pas la même incidence sur la santé. Dépendent de la répartition de la masse grasse dans l’organisme :

• Obésité androïde : responsable de complication métabolique (diabète, dyslipidémies, hyperuricémie, complications cardiovasculaires, complications respiratoires) : tissus adipeux sur la partie supérieur du corps
• Gynoïde : responsable de complications essentiellement ostéo-articulaires. Tissus adipeux sur la partie basse du corps (fesses, cuisses)

Étude ObEpi de 2012 faisant suites à des enquêtes de 97,00,03,06 et 09. On observe :

• La prévalence de l’obésité a augmenté quel que soit le sexe (ralentissement de la progression, mais ça reste une progression). Augmentation plus importante chez les femmes.
• Augmente aussi régulièrement avec l’âge
• Tour de taille augmente avec l’âge
• Il passe de 85,2cm en 97 à 90,5cm en 2012. +5,3cm en 15ans quel que soit le sexe.
• 2012 : 32,3% des français de plus de 18ans sont en surpoids et 15% sont obèses (imc > 30).

Les différents comportements alimentaires

• Les « gros mangeurs » : ou hyperphague prandiale. Le patient a faim et ne parvient pas à se rassasier avec des quantités d’aliments « normales ». Se retrouve chez des personnes ayant déjà suivi un « régime » trop restrictif et ayant un sentiment de privation, frustration.
• Grignoteurs boulimiques : consommation alimentaire se fait par habitude, lassitude ou par ennui. Les aliments consommés sont souvent des aliments de merdes, permettant à la personne de se réconforter, de se sentir bien un instant (chips, chocolat, saucisson, fromage…). Sensation souvent rattrapée par un sentiment de culpabilité.
• Les dysmorphophobes : Personnes qui se trouvent grosses et se mettent en restriction calorique permanente. Un phénomène de yoyo s’installe.
• Ceux dont le comportement alimentaire est inadapté aux besoins : type d’alimentation souvent trop riches, grasses, caloriques… Le surpoids s’installe dans le temps.

Mécanisme de développement de l’obésité

L’obésité évolue en deux phases :

• phase dynamique ascendante de prise de poids correspondant à un bilan énergétique positif.
• Phase statique au cours de laquelle le poids se stabilise spontanément ou non (bilan énergétique équilibré)
• Phase descendante, rarement spontanément, au cours de laquelle le bilan d’énergie est négatif. La perte de poids s’enclenche.

Il faut savoir que lors d’une prise de poids, les adipocytes se remplissent de graisses. Dès saturations de tous les adipocytes, il y a formation de nouveaux adipocytes. Après amaigrissement les adipocytes ne disparaissent pas. Le risque de reprendre du poids sera alors majoré par rapport à une personne n’ayant jamais été en surpoids.

Complication métaboliques : diabètes, dyslipidémie ou hyperuricémie… ; Complications mécaniques : arthroses, complications respiratoires…

Traitement

Prise en charge difficile et qui demande du temps. Il conviendra d’effectuer plusieurs consultations espacées d’une durée variable selon les personnes.
L’objectif du traitement doit être réaliste et global, envisager une solution à LT et être adapté aux possibilités réelles du patient et non à ses souhaits ! Ainsi le HAS (2011) recommande une objectif de perte de poids de 5 à 15%. La perte de poids n’est pas l’unique objectif du traitement, ni même un objectif prioritaire :

• Pour un surpoids simple, la réduction du tour de taille ou prévention de prise de poids sont à envisager.
• Pour les obèses, 5 à 15% de perte de poids.
• L’amélioration des facteurs de risques et traitement des complications sont les priorités.
• Prise en charge des troubles majeurs du comportement alimentaire ou d’une dépression est prioritaire à tout action sur le poids et nécessite une prise en charge par un psychologue.

Selon l’OMS, « l’éducation thérapeutique vise à aider le patient à acquérir ou à maintenir les connaissances et compétences dont il a besoin pour gérer au mieux sa vie avec une maladie chronique. Elle vise également à l’accompagner dans la mise en place des changements ». C’est un processus continu, intégré dans les soins et centré sur le patient.

Le bilan initial (origines et conséquences du surpoids et/ou de l’obésité)

Le premier bilan s’effectue selon les recommandations de l’HAS pour permettre de retracer l’histoire pondérale du patient et de réaliser une évaluation :

• des signes fonctionnels et des facteurs favorisant le surpoids et l’obésité
• Des habitudes alimentaires du patient et son niveau d’activité physique
• Des comorbidités (diabète de type II, hypertension artérielle, maladies cardiovasculaires, arthrose, dyslipidémies, apnée du sommeil)
• Des habitudes alimentaires du patient et de son niveau d’activité physique
• du stress psychologique et social et du style de vie, de l’environnement, des facteurs familiaux et sociaux
• de l’envie et motivation de changer

L’anamnèse pondérale : l’histoire de l’obésité sera reconstituée avec précision à l’aide de repères tel que le carnet de santé, les consultations et/ou traitements motivés par des problèmes pondéraux, le poids lors de certains événements remarquables (mariage, grossesse, sevrage tabagique…).

• Une circonstance déclenchante est fréquemment retrouvée, notamment lors d’une prise de poids rapide.
• Les antécédents familiaux sont un point important (diabète, dyslipidémie, hypertension, maladies cardiovasculaires précoces ou non précoces…)

Les troubles du comportement alimentaires (TCA) existants (important de connaitre le nombre de repas quotidien du patien, ce qu’il mange entre les repas, son humeur lorsqu’il présente des pulsions alimentaires…) :

• Au moment des repas : l’hyperphagie (volume consommé importants) ; tachyphagie (patient mange trop vite)
• Entre les repas : grignotage ; le besoin impérieux de manger ; la compulsion alimentaire ; l’hyperphagie boulimique ; les prises alimentaires nocturnes.

Analyse des consommations alimentaires : Bilan initial quantitatif, qualitatif des consommations alimentaires (voir séquence 1 mod 1 cours régime 1ère année)

 

S2. Maigreurs et dénutrition

La maigreur est caractérisée comme un état d’insuffisance de réserves graisseuses. Elle est marquée par un IMC inférieur à 18,5kg.m⁻².

Classification selon l'OMS	Valeur de l'IMC (kg.m⁻²)
Insuffisance pondérale	<18,5
Insuffisance pondérale sévère	<16,5
Insuffisance pondérale modérée	16,5 - 16,99
Insuffisance pondérale légère	17 - 18,49

Cette maigreur peut être pathologique ou constitutionnelle. La maigreur constitutionnelle concerne des sujets maigres, ne souffrant pas d’asthénie et ne présentant aucun signe de dénutrition (bilan biologique normal, particulièrement l’albumine et la pré-albumine). Elle est souvent héréditaire.
Si le sujet ne montre pas le désir de grossir, il ne faut rien modifier aux habitudes alimentaires du patients. Cet état n’est en aucun cas préjudiciable pour la santé.
Si à l’inverse le sujet demande une prise de poids, il faudra augmenter les apports énergétiques en privilégiant les sucres et les graisses d’ajout. L’objectif sera de préserver l’état de santé de la personne et de maintenir un équilibre qualitatif et quantitatif des nutriments.
Il sera essentiel de fractionner l’alimentation afin d’augmenter l’absorption. On limitera sans les supprimer, les aliments à fort effet de satiété et peu énergétiques (exemple légumes)
Il faut savoir qu’il est généralement plus difficile de faire grossir « un maigre » que de faire maigrir un obèse. Et contrairement aux idées reçues, un patient souffrant de maigreur constitutionnelle est très souvent aussi malheureux qu’un patient souffrant de surpoids.

Les causes les plus fréquentes de l’amaigrissement sont les suivantes :

• Apport alimentaire déficitaire sur le plan quantitatif et/ou qualitatif
• Diminution de l’appétit : anorexie sénile, maladies chroniques graves…
• Difficultés d’alimentation : sténoses digestives, vomissements chroniques, troubles chroniques de la digestion et/ou de l’absorption
• Besoin énergétiques augmentés : interventions chirurgicales, maladies aiguës, hyperthyroïdie…
• Causes iatrogènes : régimes stricts prolongés

« La dénutrition protéino-énergétique résulte d’un déséquilibre entre les apports et les besoins protéino-énergétiques de l’organisme. Ce déséquilibre entraîne des pertes tissulaires involontaires ayant des conséquences fonctionnelles délétères » (def de l’HAS).

Il existe une évaluation spécifique pour les soins intensifs et la réanimation : le NRI (Nutritional Risk Index), également appelé Indice Nutritionnel de Buzby, utilisant l’albuminémie et la perte de poids.

NRI = 1,519 x albuminémie + 0,417 x (poids actuel/poids habituel) x 100

• Si NRI > 97,5 : pas de dénutrition
• 83,5 < NRI < 97,5 : dénutrition modérée
• NRI < 83,5 : dénutrition sévére

La malnutrition est un état de sur ou sous-alimentation par rapport aux recommandations nutritionnelles qui peut entraîner dans certains

Dénutrition de l’aldulte:

Les premières réserves utilisées en cas d’ar^et des apports sont les réserves glucidiques, essentiellement de glycogène hépatique qui est épuisé en 12h environ.
Par la suite, la déplétion interesse les tissus gras et protéiques. La déplétion lipidique est continue dans le temps. Elle est accompagnée de déficits en vitamines liposolubles (ADEK) au bout d’une semaine environ.
Déplétion protéique a lieu en 3 phases : Phase de déplétion (rapide, de 10 à 15 jours);Phase de stabilisation (qui permet à l’organisme de protéger ses cellules nobles);phase de reprise de la consommation (jusqu’à l’épuisement des réserves protéiques et altérations fonctionnelles au bout de 7 à 8 semaines)

À la suite de la perte de poids, s’installent des troubles métaboliques, hormonaux et hydroélectrolytiques :

• Diminution de la sécrétion d’insuline et augmentation de la résistance tissulaire à l’insuline
• Diminution de la sécrétion thyroïdienne
• Hypoprotidémie avec hypoalbuminémie (baisse de 1g d’albumine = 30g de protéines tissulaires dégradées)
• Anémie par déficit en protéines et en fer
• Diminution du volume sanguin et de l’eau cellulaire

 

Évaluation clinique de l’état nutritionnel :

Le bilan alimentaire : doit être précis (mettre en évidence le niveau socio-économique de la personne;perte d’autonomie ? ;isolement ? ;état dépressif, diminution volontaire des apports alimentaires ou encore pathologie responsable de l’amaigrissement.

Données cliniques : Étude du poids, de son évolution, calcul de l’IMC, mesure du pli cutané tiripital, état des téguments, des membres et de la langue : peau sèche, ecchymoses facile, perte de cheveux, ongles striés, œdèmes des membres inférieurs, papilles gustative atrophiée.;La mesure de la tension artérielle : hypotension et bradycardie sont observées dans les formes sévères de dénutrition.

Le bilan biologique : dosage sanguin de l’albumine (taux inférieur à 30g/L témoigne d’une dénutrition si <25g/L dénutrition importante. Ce dosage constitue un moyen de surveillance peu fiable car la durée de l’albumine est trop longue (21jours)) ; La pré-albumine (demie vie de 48h) est un meilleur critère de surveillance. Si inf à 110mg/L dénutrition débutante si inf à 50mg/L dénutrition importante. ; La transferrine a un taux sanguin normal chez l’adulte de 2 à 4g/L. Le risque de décès et de complications chez les patients hospitalisés augmente lorsque celle-ci est inférieure à 1.7g/L. ; Enfin la C Reactiv Protein (CRP), protéine de l’inflammation permet de mettre en évidence une augmentation des besoins en protéines lorsque son taux est élevé.
Critères retenus par l’HAS pour l’adulte de moins de 70 ans.

Critères	Dénutrition	Dénutrition sévère
Perte de poids	≥5% en 1 mois ou ≥10% en 6 mois	≥10% en 1 mois ou ≥15% en 6 mois
IMC	<18,5 (hors maigreur constitutionnelle)	<16
Albuminémie	<30g/L	<20g/L
Pré albuminémie (transthyrétinémie)	<110mg/L	<50mg/L

Évaluation des besoins nutritionnels (Src : INPES, santé.gouv) :

Calcul du MB ou DER selon formule de Black. DER doit être multiplié par deux selon la gravité de la maladie pour obtenir la dépense énergétique totale (BE).

• Dénutris chroniques :  BE = 1,2 à 1,5 x DER
• Agressée hypermétaboliques : BE = 1,3 à 1,6 x DER
• Brûlés : BE = 2 x DER

Une seconde méthode existe afin de déterminer ce besoin en appliquant la formule : BE = 30 à 40kcal/kg/j

L’estimation du niveau d’activité physique (NAP) :

• NAP = 1,2-1,3 : sujet alité
• 1,4 -1,5 : hospitalisé avec très peu de déplacements
• 1,63 : sujet ayant une activité moyenne

L’apport énergétique total sera AET = BE x NAP

Autre méthode simplifiée en majorant le besoin énergétique :

• Chirurgie simple : +10%
• Polytraumatismes : +10 à 30%
• Infections sévères : +30 à 60%
• Brûlures du 3ème degré sur plus de 20% du corps ou infection VIH :  +50 à 110%

Prise en charge diététique

• L’apport énergétique : est évalué à partir des apports spontanés du patient. Très souvent, il s’agit de patients asthéniques ayant perdu l’appétit. Augmentation des apports énergétique de manière progressive afin d’éviter les troubles digestifs ou un syndrôme de renutrition innaproprié (SRI)
• Apport protéique : L’apport protéique sera augmenté de manière à lutter contre le catabolisme protidique. Elles participent au besoin d’entretien, la synthèse de nouvelles protéines de structure cellulaire, d’anticorps, d’hormones, de protéines plasmiques, d’enzymes. Il faudra privilégier un rapport protéines animales/végétales > 1. En pratique augmenter la consommation de viandes, poissons et œufs. L’apport représentera alors 1 à 1,5g/kg de poids, soit 0,2 à 0,3g d’azote/kg/jour.
• Apport lipidique : 35 à 40% de l’AET soit 0,5 à 1,5g/kg/j sans dépasser les 2g/kg/j. Rôle énergétique important et sont sources de vitamines liposolubres (ADEK). Sources d’AGE et AGI protecteurs du système cardiovasculaire.
• Apport glucidique : 3 à 4g/kg/j sans dépasser 5,5g/kg/j. Source d’énergie. L’apport en glucides simples ne dépassera pas les 100g/j mais chez un patient avec peu d’appétit et les appréciant la majoration est possible.
• Apport en eau totale : Apport par petits volumes de manière régulière. 1mL/kcal/jour ou 35mL/kg de poids/j avec mini 1,5L.
• Apport en vitamines et minéraux : Devra couvrir les RNP et les Apports satisfaisant (AS) sauf en cas de SRI ou une supplémentation par voie médicamenteuse pourra être prescrite par le médecin si les carences sont importantes et/ou les apports alimentaires restent insuffisants. Dans certains cas les besoins peuvent être multipliés par deux ou trois.
• Texture : À voir avec les préférences du patient.

Enrichissement de l’alimentation par les aliments de consommation courante :

Poudre de lait	3 cuillères à soupe (-20g) apportent -8g de protéines
Poudre de protéines (1 à 3 c à s/j)	1 cuillère à soupe (-5g) apporte 5g de protéines
Fromage râpé / Fromage fondu type crème de gruyère	20g de gruyère = environ 5g de protéines 1 crème de gruyère de 30g = environ 4g de protéines
Œufs	1 jaune d'œuf = 3g de protéines
Crème fraîche épaisse	1 cuillère à soupe (environ 25g) = environ 80 calories
Beurre fondu/huile	1 cuillère à soupe (environ 10g) = environ 75 à 90 calories

Les compléments nutritionnels oraux (CNO)

Ce sont des aliments diététiques destinés à des fins médicales spéciales (ADDFMS) définis par l’arrêté du 20 septembre 2000 : « les ADDFMS représentent une catégorie d’aliments destinés à une alimentation particulière, qui sont spécialement traités ou formulés et destinés à répondre aux besoins nutritionnels des patients et qui ne peuvent être utilisés que sous contrôle médical.

 

Dénutrition de la personne âgée :

L’évaluation (selon HAS) du risque de la dénutrition repose sur 5 points essentiels :

• Recherches des situations à risque de dénutrition. La perte d’autonomie, la fatigue, un état dépressif, des problèmes bucco-dentaires, des troubles du transit, de la déglutition ou le suivi d’un régime spécifique sont autant de signes d’alerte qu’il faut reconnaitre.
• Réévaluation régulière de l’appétit et/ou des apports alimentaires
• Surveillance du poids mensuelle
• Évaluation de la perte de poids
• Calcul de l’IMC

Dénutrition	Dénutrition sévère
Perte de poids >5% en 1 mois ou >10% en 6mois	Perte de poids >10% en 1 mois ou >15% en 6 mois.
IMC < 21	IMC < 18
Albuminémie < 35 g/L	Albuminémie < 30g/L
MNA global <17/30	MNA global <17/30

 

Prise en charge diététique :

• Apport nutritionel : Identique à l’adulte c’est à dire 30 à 40 kcal/kg/j et 1,2 à 1,5 g/kg/j (protéines).
• Surveillance alimentaire : Surveillance du poids ne doit pas être dissociée d’une surveillance alimentaire quotidienne. Le personnel doit le noter si la prise alimentaire est inférieur aux 2/3 des portions servies.  D’une façon générale, les régimes ne sont pas conseillés chez la personne âgée, en particulier ceux pouvant diminuer le plaisir gustatif (restrictions sodées). En cas de dénutrition plusieurs points doivent être mis en place : Aide à la prise de repas si besoin ; Texture des aliments adaptées aux risques de troubles de la déglutition ; Visite annuelle chez le dentiste et la réalisation correcte des soins bucco-dentaires ; Traitement des douleurs et des troubles digestifs.

Conseils nutritionnels :

Des recommandations peuvent être octroyer aux patients ou à l’entourage dans le but de mieux consommer les plats. Il faut faire en sorte que les plats soit suffisamment appétissant en tenant compte des dégoûts, des habitudes et humeurs du patient. Il faut également faire combattre l’idée de ne pas ou alors très peu manger le soir.

Enrichissement des plats : Pour les sujets âgés maigres ou les petits appétits, il faut penser à enrichir les plats consommés, c’est-à-dire, à apporter, pour un même volume, des aliments plus nourrissants. La teneur  en énergie et en protéines de la ration doit être accrue mais le volume à ingérer ne doit pas être trop augmenté. Il peut se faire par l’adjonction de produits riches en protéines (lait en poudre, concentré, poudre de protéines, fromage râpe ou fondu, œuf) ou en énergie (crème fraîche, beurre, huile).

 

 

Dénutrition et cancer

Une des complications fréquentes des cancers, en particulier des cancers digestifs (bouche, gorge, œsophage, estomac, côlon), et des traitements appliqués aux cancers digestif (radiothérapie, chirurgie).
La prévalence de la dénutrition, tous cancers confondus est de l’ordre de 40%. Dans les cas des cancers des voies aérodigestives, 60 à 90% des patients sont dénutris.
Les deux causes principales sont :

• Une augmentation des dépenses énergétique (perturbations du fonctionnement des cellules et à l’inflammation induite par la tumeur)
• Réduction des apports alimentaires (en raison d’une perte d’appétit comme l’anorexie lié aux réactions inflammatoires, trouble du goût et de la consommation alimentaire pendant le traitement.

La dénutrition conduit à une dégradation de l’état général, une maigreur importante due à une perte de graisse et surtout de muscles (cachexie) et donc entraine une diminution des défenses immunitaires et de la cicatrisation. La dénutrition peut également gêner ou empêcher le traitement en augmentant la toxicité des traitements et le risque de complications postopératoires. Elle est associée à une durée d’hospitalisation plus longue.
Pour un cancer au même stade, un patient dénutri à un risque de mortalité plus important qu’un patient non dénutri. Responsable de la mort des patients atteints de cancer de 5 à 25% des cas.

Pour la prévenir, il faut surveiller le poids du patient et adapter son alimentation. Tant que possible, il est recommandé au malade de manger tout ce dont il a envie, de se faire plaisir (exemple) et de profiter des périodes sans trouble pour « faire des réserves » surtout s’il a commencé à perdre du poids.

• Apport protéino-énergétique : régime hyperprotéique et hypercalorique. Apport énergétique de 25 à 30 kcal/kg/j en péri-opératoire et de 30 à 35 kcal/kg/j en oncologie médicale (chimio et radiothérapie) => En pratique, pour l’examen du BTS, faudra utiliser le calcul du BE auquel on applique un facteur d’hyper-catabolisme de 1.1 (augmentation de 10%)
• Apport en lipide : 1g = 38 kJ. Sources de vitamines liposolubles et vit. E. Augmentent le plaisir gustatif, très important chez le patient dénutri qui a peu d’appétit.
• Apport en glucides : représentent le complément énergétique de la ration. Ne devront pas dépasser les 100g/j sauf prescription médicale.
• Apport hydrominéral : Apport en eau normal. Favoriser la conso de fruits et légumes frais (fibres, minéraux, vitamines)

Quelques conseils à donner au patient : Il est nécessaire de fractionner les repas, de mettre en place des collations énergétiques durant la journée et la nuit si possible. Il faut que le patient mange ce qui lui fait envie quand il a envie. La cadre du repas (pièce) est également important. On pourra conseiller également au patient de consommer autant que possible des aliments caloriques et riches en protéines tels que les viandes, poissons, œufs et produits laitiers, consommer des potages ou purées enrichis sans excès avec de la crème, du beurre, des œufs ou du fromage, et des desserts enrichis avec du miel, du sucre ou de la confiture. Une légère activité physique sera à recommander tout au long de la maladie. Elle permettra d’entretenir la faim. Remarque, si l’alimentation du patient ne suffit toujours pas, les apports pourront être augmentés par la rise de CNO en dehors des repas.

Dénutrition et VIH

Elle a des conséquence grave car elle diminue les fonctions immunitaires. En cas de dénutrition protéique, le nombre de lymphocytes T est réduit et le fonctionnement des cellules T est altéré de même que les fonctions polynucléaires et macrophages. Ça favorise les infections. Une surinfection peut survenir même lors d’une faible perte de poids (5%). Les carences en vit. et oligo-éléments sont à surveiller.

Si perte > 3kg :

• fractionner les repas et qu’ils soient riches en graisses
• Augmenter les apports en protéines (1.2g/kg/j) pour lutter contre la catabolisme musculaire
• Lipides en quantité normale et les glucides seront le complément de la ration.
• L’apport énergétique total sera augmenté de 30 à 40%
• Besoins en vit. accrus (surtout en cas de stéatorrhée)